Dr. Marco Pelosi, MD. President International Society of cosmetogynecology, New Jersey, USA
Este resumen da a conocer las implicancias directamente conectadas con los doctores en ejercicio y los pacientes que reciben cirugía cosmética en los hospitales de estados unidos. Considerando lo que aparece ser una importante desinformación especialmente considerando quién esta calificado par llevar a cabo procedimientos cosméticos y para facilitar una completa compresión considerando el porque no hay una base racional para permitir solo a los cirujanos plásticos llevar a cabo cirugía cosmética y descartar a los cirujanos “ no plásticos ” para que no lleven a cabo procedimientos cosméticos en los hospitales, el siguiente articulo y la información que incluye es necesario para estar totalmente informado acerca del tema.
1 Los criterios para determinar las experticias de cualquier doctor son su educación, entrenamiento, experiencia y su real competencia (probada).
Al elegir un doctor para cualquier necesidad de salud es obviamente una importante decisión. Los pacientes deberían elegir a un profesional basándose en su entrenamiento, educación, experiencia, y su demostrada competencia; los criterios mayormente usados en los hospitales par delinear los privilegios clínicos (de aquí en adelante los llamaremos criterios). Los criterios están sustentados en estándares de privilegios nacionales. La Comisión o Comité de Acreditación de las Organizaciones de la Salud (CAOS) a través de los estándares de acreditación de hospitales ya publicados y sus procedimientos de investigación, promueve los apropiados lineamientos de los privilegios clínicos para cada profesional basados en su entrenamiento, experiencia y su demostrada competencia, y la asociación Americana de Especialidades Médicas (AMEM) sustenta y fortalece los mismos criterios (1). La Casa de los Delegados de la Asociación Médica de Estados Unidos, reconocimiento que el problema existe, adoptó la Resolución Sustitutiva número 88 considerando los lineamientos de los privilegios clínicos:
Se resuelve que de acuerdo a las políticas de la Asociación Médica de Estados Unidos, que el carácter individual, entrenamiento, competencia, experiencia y juicio serán los criterios para garantizar los privilegios en los hospitales; y se resolverá, que los médicos que representan a varias especialidades pueden y serán autorizados para llevar a cabo los siguientes procedimientos si es que cumplen con estos criterios.
Consistentemente, la política de la Asociación Médica de Estados Unidos, específicamente se opone a la discriminación en contra de algunos de sus miembros basada solamente en la falta de certificación de La asociación Americana de Especialidades Médicas o su equivalente el Comité Osteopático Americano. (2)
Los criterios de estándar por los cuales la CAOS, la AMEM y la AME evalúan a los practicantes que buscan los privilegios de los hospitales está basada en una evaluación en categorías del individuo con respecto a los privilegios buscados o esperados y no basado en la presencia o ausencia de una certificación o cualquier otro factor. El permitir sólo a los cirujanos plásticos la ejecución de la cirugía cosmética es en efecto un estándar súper privilegiado, afectando la habilidad de un médico a practicar en cualquier hospital o repartición hospitalaria. Este mecanismo mal dirigido sigue un esquema que contrasta con los estándares nacionales establecidos para discernir la competencia de un médico para llevar a cabo un procedimiento en particular y usa la certificación en exactamente en la manera opuesta a la AME.
2 El competitivo mercado de la cirugía cosmética crea una creciente necesidad de educar a los pacientes, y eliminar la falsa creencia pública de que la cirugía plástica y la cirugía cosmética son sinónimos.
Con un creciente número de consumidores ansiosos de someterse a la cirugía cosmética, un número de procedimientos cosméticos siempre en expansión y un grupo de médicos altamente competitivos buscando servir al mercado de la cirugía cosmética, es imperativo que los consumidores tengan acceso a información exacta considerando la cirugía cosmética y los médicos que la practican. Es igualmente imperativo que los consumidores tengan la libertad de elegir entre los competidores, y que el número de proveedores calificados no este artificialmente restringido por la regulación que arbitrariamente elimina a algunos médicos de esta área de la medicina sin considerar sus habilidades individuales para llevar a cabo el procedimiento en cuestión. Desafortunadamente, algunos miembros del Comité Médico y el Comité de los Trustee igualan a la cirugía plástica y cosmética. L a confusión en este punto ha estado basada en la poca apropiada información cuando se evalúa la competencia cosmética del cirujano. Cunado se entiende la diferencia entre la cirugía cosmética y la plástica el error llega a ser obvio.
¿ Qué es la Cirugía Cosmética?
La cirugía cosmética es una sub-especialidad de la medicina y la cirugía que únicamente se restringe al mejoramiento de la apariencia a través de técnicas médicas y quirúrgicas (3). Está específicamente preocupada de embellecer la apariencia de las personas buscando algún ideal estético (4). La cirugía cosmética tiene un enfoque comprensivo y multidisciplinario dirigido a todas las áreas de la cabeza, cuello y cuerpo.
La cirugía cosmética es practicada por cirujanos de las más variadas disciplinas que incluyen dermatólogos, cirujanos generales, ginecólogos, cirujanos orales y maxilo-faciales, oftalmólogos, otorringólogos, cirujanos plásticos, y médicos de otras áreas (5). Todas estas disciplinas han contribuido al desarrollo vital de La cirugía cosmética (6).
Importantemente, La cirugía cosmética se aprende primero durante las post residencia (internado) de un cirujano a través de su continua educación, entrenamiento y experiencia. El comprender este punto es condición indispensable para comprender la diferencia entre “ La Cirugía cosmética” y la “Cirugía Plástica”. Contrariamente a la desinformación creada por los cirujanos plásticos, los programas de internado ya sean en Dermatología, Cirugía General, Ginecología, Cirugía Oral y Maxilo-facial,
Otorrinolaringología o cirugía plástica, no asegura un entrenamiento significativo en el vasto mundo de los procedimientos cosméticos , no proveen de un adecuado entrenamiento para generar un graduado preparado para practicar la cirugía cosmética , y ciertamente proveen de cierto entrenamiento para procedimientos que ya han sido desarrollados. ( 7, 8 , 9 , 10 ,11 ).
Los Cirujanos desarrollan sus habilidades en la cirugía cosmética a través del entrenamiento y experiencia después del internado o residencia. Finalmente, para identificar al cirujano más calificado para cualquier procedimiento de cirugía cosmética la persona debe analizar y comparar el historial de entrenamiento, la experiencia y la práctica posterior al internado.
¿ Cuál es la diferencia entre la cirugía cosmética y la cirugía plástica ?
Distinto a la cirugía cosmética, la cirugía plástica tiene que ver con la reparación, reconstrucción o reemplazo de defectos físicos de forma o función que incluyen la piel, el sistema muscular y óseo, la estructura craneomaxilofacial, extremidades de las manos, senos y tronco y genitales externos (14).
Importantemente, mientras la certificación entregada por la Asociación Americana de Cirugía Plástica (AACP) puede considerar una competencia en el área de la cirugía plástica ésta no evidencia la competencia en la cirugía cosmética, ni tampoco establece que aquellos que están certificados tienen más entrenamiento en cirugía cosmética que un dermatólogo certificado, un cirujano general, ginecólogo, otorrinolaringólogos u otro especialista (15)
Evitar que los cirujanos cosméticos no plásticos, lleven a cabo la cirugía cosmética, imposibilita a los pacientes de cirugía en Bayonne y en el condado de Hudson a considerar a algunos cirujanos competentes, y los obliga a elegir sólo entre “los cirujanos plásticos” sin considerar la extensión de su respectiva educación , entrenamiento y experiencia para realizar un particular procedimiento cosmético.
Este sistema pone en peligro a los pacientes en dos formas:
a) Reduce las alternativas de los pacientes: Ciertamente hay muchos cirujanos cosméticos altamente calificados que no tienen la certificación de cirugía plástica. De hecho muchos procedimientos cosméticos fueron desarrollados por médicos de especialidades distintas a la cirugía plástica (16). Tal como se establece arriba, los cirujanos desarrollan sus habilidades en la cirugía cosmética a través de su entrenamiento y experiencia post residencia/internado. Para identificar al cirujano más calificado para cualquier procedimiento cosmético, uno debe analizar y comparar la experiencia, entrenamiento, historial práctico, y su probada competencia con respecto al procedimiento. De aquí que, un paciente puede encontrar que le cirujano más calificado disponible en la comunidad para realizar un implante mamario es un cirujano general certificado; el cirujano más calificado disponible para llevar a cabo una lipo-succión puede ser un ginecólogo certificado. El punto es que la habilidad y experiencia del médico dependerá de su entrenamiento y experiencia y no sólo de su certificación.
b) Envía a los pacientes a cirujanos potencialmente no calificados.
Un médico puede completar una residencia en cirugía plástica, calificar para examen de la Asociación Americana de Cirugía Plástica y convertirse en un profesional certificado sin haber llevado a cabo o recibido entrenamiento respecto a muchos procedimientos cosméticos comunes (17). Una decisión que oficialmente ha designado a todos los cirujanos cosméticos certificados como competentes en cirugía cosmética incluyendo aquellos que puedan aparecer como no calificados (ejemplo cirujanos plásticos certificados con inadecuado o sin entrenamiento respecto a un especifico procedimiento cosmético) lo que coloca a un paciente de cirugía cosmética en Bayonne o en el condado de Hudson bajo un obvio riesgo.
Considere una práctica aplicación del impacto de esta decisión mal dirigida. Asuma que hay seis cirujanos en Bayonne que llevan a cabo un deseado procedimiento de liposucción corporal; dos cirujanos generales, dos ginecólogos y dos cirujanos plásticos. Tal decisión permitiría a un paciente considerar a sólo los dos cirujanos plásticos e ignorar los otros cirujanos cosméticos sin considerar que los otros dos cirujanos cosméticos pudiesen tener considerablemente mas entrenamiento , educación y experiencia llevando a cabo el procedimiento de liposucción, y sin considerar que los cirujanos plásticos puedan que no hayan nunca llevado a cabo un simple procedimiento de liposucción.
En vez de esto, el paciente debería considerar el entrenamiento, la educación, experiencia, y la demostrable competencia de todos los seis cirujanos cosméticos. Principalmente, el paciente debe reconocer y comprender que hay cirujanos cosméticos calificados de distintas disciplinas con varias certificaciones, y que hay médicos certificados de esas disciplinas que no están calificados para llevar a cabo cirugía cosmética.
3 Los hospitales no pueden confiar en el testimonio de sólo cirujanos plásticos que se benefician directamente y monopolizan la cirugía cosmética.
Los hospitales no pueden confiar en el testimonio de sólo los cirujanos plásticos que aparecen para recibir un beneficio directo como resultado de tal decisión. La competencia entre los médicos buscando incorporar la cirugía cosmética entre sus prácticas es bien documentada, como los esfuerzos de la Sociedad de Cirugía Plástica (La Sociedad) y sus miembros para asegurar un aventaja competitiva a través de múltiples estrategias.
Una de las estrategias mejor documentadas incluye una de plan de marketing de largo plazo altamente fundamentado para convencer a los consumidores de la falsa proposición que todos los cirujanos plásticos certificados están calificados par llevar a cabo la cirugía cosmética. Tal como se establece anteriormente, este falso mensaje efectivamente reduce las posibilidades de elección de los pacientes de entre los cirujanos cosméticos calificados y potencialmente los dirige a cirujanos que no están calificados.
La percepción de la competencia, y la creación de un plan por parte de La Sociedad para combatir la competencia están bien documentadas. Por ejemplo:
a) Ya en el año 1957, El presidente de la Sociedad advirtió a los miembros que :
La intensa rivalidad entre nuestra especialidad y otros grupos…es un directo desafío a nuestra convivencia como líderes…debemos aceptar este desafío y combatirlo con todos los medios que tengamos a nuestra disposición (18).
b) El 2 de Marzo de 1973, Dallas F.Whaley, Director Ejecutivo de la Sociedad, escribió un memorando de tres páginas a los miembros de la Sociedad sugiriendo planes alternativos para lidiar con las otras especialidades médicas que entraban en el campo de la cirugía cosmética (19). El memorando estableció una clase de “guerra fría” par combatir la competencia forzando a los cirujanos plásticos a establecer un equipo para manejar la “guerrilla” y contraatacar en concentradas áreas de competencia mientras se mantenía dualmente un aire de cooperación con la competencia (20).
El 25 de Marzo de 1975. Mr. Whaley escribió un memorando titulado Conflicto entre grupos (21) en el cuál el diseño de un plan para cirujanos plásticos par detener y frustrar los esfuerzos de los cirujanos cosméticos “para lograr el conocimiento nacional de las sociedades médicas organizadas” y reconoció que este fue un esfuerzo para obtener el control monopólico sobre un segmento de los campos médicos (22). En este memorando el Director Ejecutivo de la Sociedad recomendó a sus miembros retrasar los procesos por el mayor tiempo que pudiesen mientras se hacía aparecer que “se estaba trabajando con los cirujanos cosméticos para mejorar su instrucción y conocimientos” (23).
Sus argumentos incluían lo siguiente:
“Nuestra elección debería verse en términos de un largo rango de probabilidades. En lo inmediato, tenemos el poder, la habilidad, y la cohesión de nuestros miembros para detener y frustrar la mayoría de los esfuerzos para lograr el reconocimiento nacional de sociedades médicas organizadas. Probablemente, si el bloqueo llega a ser nuestro objetivo final, seremos tildados de obstru8ccionistas e incluso de monopolistas. Las organizaciones de tercer nivel como la Asociación Médica Americana (AMA) la Asociación de Cirujanos Cosméticos (ACC) e incluso la Comisión Federal de Comercio o el Departamento de Justicia ejercerán presión sobre nuestros organizados esfuerzos. Ellos gradualmente insistirán en que demos pasos para ser más razonables y terminar la disyuntiva entre nosotros y nuestras víctimas.
Los otros poderes podrán obligarnos a aceptar arbitrios o a meditar aclararnos que tendremos eventualmente que garantizar a las otras organizaciones algún tipo de reconocimiento formal y cooperación en ciertos planos” (24).
Mr Whaley abiertamente articuló un plan para que sus miembros lo siguieran.
“en poco tiempo, nuestro plan debe consistir en un mecanismo de control que lleve todos los esfuerzos a un solo plano. A otro nivel, debemos hacer aparecer que estamos trabajando con ellos para mejorar su background educacional y sus conocimientos. Este aparente objetivo es para eventualmente hacerlos iguales a nuestros miembros y darles el estatus y reconocimiento como cirujanos plásticos. Esta apariencia debe ser presentada a los miembros del grupo externo y más especialmente a las organizaciones de gobierno.
a) La Sociedad implemento un sistema de relaciones publicas en 1987, fundado a través de una contribución de 500 dólares por miembro (26) Este sistema se enfocó en distinguir a los cirujanos plásticos certificados por la Asociación Americana de Cirugía Plástica (AACPO) de otros médicos que practican la cirugía cosmética (27). El programa tuvo como objetivo detener la amenaza del “creciente número de competidores que están “invitando a nuestros pacientes” (28) alrededor de junio de 1990, se estimó que la sociedad gastó por lo menos un millón y medio de dólares para extender su mensaje que los especialistas de la competencia no estaban calificados y que solo sus miembros eran seguros” (29). La campaña fue a nivel nacional cubriendo todos los medios de comunicación. (30)
b) En 1990, La campaña de publicidad de la Sociedad encabezó las quejas contra la Comisión Federal de Comercio de la Academia Americana de Cirugía Cosmética y la Academia Americana de Cirugía Facial reconstructiva tanto como en las quejas éticas de la AMA en que algunos aspectos de la campaña eran falsos y mal guiados. (31). Sin embargo, la conducta ofensiva continuó y se expandió con el anuncio de una cantidad de 2 millones para la campaña que se extendería durante 2005. (32)
c) La campaña de publicidad de la Sociedad continúa hasta ahora, dando como frutos de la inversión alrededor de 4.4 millones par los miembros de la Sociedad. (33) Anunciando la campaña del 2005 el presidente electo James Wells dijo: Es necesario mantener la palabra en la certificación. La campaña esta funcionando, ahora necesitamos ocuparnos del futuro”.(34)
d) Es un objetivo claro de la campaña de publicidad de la Sociedad de mantener la competencia en segundo plano”. (35)
Los siguientes ejemplos, levemente destacan el potencial conflicto de intereses inherente a los cirujanos plásticos y la base errada en la cual los hospitales deben permitir cirujanos el asegurar un monopolio con respecto a la práctica de la cirugía cosmética. Otros profesionales que poseen certificaciones médicas que pueden poseer más educación, entrenamiento y experiencia en la cirugía cosmética no podrán tener igualdad en la protección tal como lo garantiza la Constitución, como resultado de tal decisión.
Racionalizar para crear una división de hospital basado en la cirugía cosmética para atraer a cirujanos cosméticos e incrementar los ingresos de la institución.
Ciertamente la demanda por la cirugía cosmética es intensa y continua creciendo. Aproximadamente 11 millones de procedimientos cosméticos fueron llevados a cabo durante el 2004 por cirujanos cosméticos. La cirugía cosmética no esta cubierta por los planes de salud, la mayoría de éstos son pagados al contado o se pagan por adelantado.
Una parte del pago cubre el pabellón quirúrgico del hospital o los gastos de oficina de la institución incluyendo el trabajo en laboratorio. Otra parte cubre los servicios de anestesia y el resto cubre los honorarios del cirujano cosmético. La habilidad del hospital para incorporar la cirugía cosmética dentro del conglomerado de servicios médicos puede aumentar el uso de unidades subutilizadas y resultar en un aumento sustancial de las ganancias. La creación de un comité/unidad de cirugía cosmética puede garantizar al hospital que la generación de privilegios quirúrgicos para los cirujanos no comprometerá la calidad de los cuidados de los pacientes.
Sugerimos que el comité de cirugía cosmética debería incluir cirujanos de hospital de diferentes especialidades, que estén en ejercicio de la práctica de procedimientos cosméticos. Para tener equilibrado y no desbalanceado staff, los miembros serán cirujanos de diferentes especialidades (ginecología, cirugía general, cirugía plástica y otorrinolaringología u otros). El criterio para garantizar los privilegios en procedimientos cosméticos deberá estar basado en las pautas nacionales. El comité revisará las calificaciones de los postulantes y someterá su información al arbitrio del comité del hospital para entonces seguir el estándar médico que generará leyes que garanticen los privilegios obtenidos.
El compromiso del hospital de convertirse en una unidad amigable con el consumidor para los cirujanos cosméticos tendrá un significativo impacto en el mercado y las relaciones públicas entre los cirujanos no plásticos que llevan a cabo procedimientos cosméticos.
El Hospital puede fácilmente calcular un valor competitivo por el uso de su unidad y el servicio de anestesia, intencionado para atraer a los cirujanos cosméticos y usar las unidades quirúrgicas.
Un potencial beneficio adicional a tal estrategia es que un número de cirujanos cosméticos traerán sus casos no cosméticos al hospital.
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Varices reticulares azuladas, visibles generalmente en la parte posterior de la rodilla o en los laterales de las piernas o muslos. Estas venas suelen ser de calibre mayor que las microvarices y pueden asociarse a alteraciones de los trayectos venosos principales ( venas perforantes, venas safenas), los cuales deben ser estudiados. Este tipo de varices pueden ser tratadas con excelentes resultados estéticos utilizando la técnica de microespuma o la microcirugía estética con anestesia local de acuerdo a la valoración médica.
