Cirugía Plástica en Ginecología

Autores: R. Devesa*; M. Ulloa**(*) Instituto Universitario Dexeus, Barcelona(**) Hospital Nuestra Señora del Belén, La Coruña

Introducción

La cirugía plástica se realiza a un número importante de pacientes cuyas patologías pueden ser compartidas o remitidas por el ginecólogo, o viceversa. El caso más claro lo vemos en determinadas patologías de la mama (Tabla 1), aunque también nos referiremos a algunas anomalías genitales.

Patología mamaria con posible intervención de la Cirugía Plástica
Alteraciones en número:
--Polimastias: - Mamas accesorias - Mama ectópica - Mamas aberrantes
--Agenesia mamaria
--Atelia (agenesia de pezón)

Alteraciones de tamaño
--Macromastia
--Macrotelia
--Macroareolas
--Micromastia
--Microtelias
--Microareolas

Alteraciones de la forma
--Mamas cónicas, discoides, globulosas, pediculadas, péndulas
--Areola prominente o retraída
--Pezón prominente o aplanado
--Pezón umbilicado
--Pezón pediculado
--Pezón bipartito

Alteraciones de situación
--Lateral o craneocaudal

Asimetrías
--Anisomastias--Anisotelias

Protocolos para Cirugía Plástica Mamaria
Normas generales:
- Antes de la intervención:
*Anamnesis: fundamentalmente buscando factores de riesgo.
*Exploración clínica: inspección, palpación mamaria, búsqueda de secreciones, exploración de la axila y fosa supraclavicular.
*Estudio radiológico: siempre mamografía previa a la intervención. Si la paciente es joven o las mamas son pequeñas recurriremos a la ecografía.

- Durante la intervención:
*Estudio anatomopatológico: todo tejido mamario extirpado debe ser remitido a anatomía patológica.

- Postintervención:
Control clínico al mes, a los 6 meses y periódico anual.
Si existen factores de riesgo, mamografía anual o incluso semestral.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS GENERALES

Reducción mamaria. Macromastias
Básicamente consiste en una exéresis de los cuadrantes inferiores de la mama y una trasposición del pezón, para ubicarlo entre los 19 ó 21 centímetros del manubrio esternal. En paciente jóvenes, no fumadoras el pezón se eleva mediante un colgajo que permite la lactancia y conserva la sensibilidad.
En pacientes ancianas, gigantomastias o grandes fumadoras resulta más seguro recurrir a un injerto libre de pezón (técnica de Rubin) debido al riesgo de necrosis.
En ocasiones podemos observar en las mamografías posteriores calcificaciones groseras, fácilmente distinguibles de las microcalcificaciones sospechosas de malignidad.

Corrección mamaria por asimetría
Existen distintas clases y grados de asimetría. Pueden clasificarse por volumen (Hipoplásicas e hipertróficas) o una combinación de alteraciones de volumen y forma (mamas tuberosas). En ocasiones forman parte de un síndrome como el de Poland (que afecta al músculo pectoral, en su segmento esternal y en diverso grado, a la pared torácica y miembro superior homolateral).
A la hora de corregir una asimetría mamaria es importante preguntar a la paciente si considera normal alguna de sus mamas, la cual tomaremos como referencia.

Un principio importante, para obtener un resultado que perdure, es tener en cuenta que si utilizamos prótesis, ambas deben ser de un tamaño similar, aunque para ello debamos reducir parte de una de las mamas.La corrección de las asimetrías por mama tuberosa resulta más compleja. Partimos de una mama incompleta con herniación del complejo areola-pezón, no sólo debemos aumentar el volumen es preciso expandir la glándula mamaria.

Hipoplasia mamaria (micromastia)
La hipoplasia mamaria es la patología más frecuente en la consulta del Cirujano Plástico. Es importante informar a la paciente frente a expectativas irreales o formas antiestéticas tan de moda en los medios publicitarios.
El material más usado es la silicona. En la actualidad muchos cirujanos utilizan gel de alta cohesividad que evita la diseminación en caso de rotura accidental del implante.
Existen distintas vías de implantación, habitualmente por una incisión de tres centímetros podemos colocar una prótesis de hasta 300 cc, dependiendo de la habilidad del cirujano.
La posición del implante respecto a la mama puede variar siendo subpectoral o subglandular. La variante subpectoral es técnicamente más compleja pero permite un seguimiento mejor en las mamografías de rutina. Además la técnica submuscular proporciona un tacto y forma más naturales.

Técnicas de implantación:

Vía submamaria: incisión pequeña a unos 4 cm por debajo del pezón, lateral externa, hasta llegar a la fascia del músculo pectoral.
Vía periareolar: la incisión se realiza en la línea de la areola; puede ser transmamaria (hasta llegar a la fascia del pectoral) o disecar la piel hasta llegar a la fascia del pectoral. Después se crea el espacio y se coloca la prótesis. Mayor tiempo de intervención pero buenos resultados estéticos.
Vía axilar: Desde la parte alta de la axila se realiza un despegamiento del plano retropectoral, introduciendo la prótesis desde la axila. Presenta un buen resultado estético más pobre y supone una contraindicación (al menos durante cinco años) para realizar técnica del ganglio centinela.La paciente debe realizar una movilización manual precoz de la prótesis, moviéndola en todas las direcciones, de manera que se forme un espacio amplio alrededor de la misma.

Cápsula fibrosa y contractura capsular
El organismo reacciona ante la prótesis de silicona formando una cápsula fibrosa a su alrededor, formada por una capa densa de colágeno y pequeñas partículas de la propia silicona, de grosor muy variable. La presencia de miofibroblastos puede provocar una contractura progresiva de la cápsula que rodea a la prótesis, que puede ser dolorosa y deformante. Existen distintos grados de contractura (Baker) en los grados I-II; si la prótesis ha sido colocada subpectoralmente no será precisa una nueva cirugía. Cuando la mama está deformada o es dolorosa se procede a una nueva intervención con capsulotomía e introducción de una nueva prótesis.
Es importante destacar que la presencia de contractura capsular en absoluto quiere decir que exista una alergia o intolerancia a la silicona.

La utilización precoz de ultrasonidos mejora la inflamación y puede reducir la tasa de contractura capsular. Existen estudios en los que el uso de zafirlukast (usado en la actualidad para el asma) mejora la contractura capsular por inhibición de la contracción del músculo liso.
Creemos que la capsulotomía externa no aporta soluciones y supone un riesgo elevado de rotura.
Las prótesis de última generación, con siete capas rugosas de elastómero de silicona, han disminuido de forma drástica esta complicación.

Ante un dolor en la mama operada con fines estéticos en lo último que debemos pensar es en la rotura. Si la paciente porta unas prótesis de última generación la posibilidad de rotura por un traumatismo no penetrante es mínima.Ante una pérdida de volumen brusco no debemos preocuparnos, probablemente la paciente porte prótesis de suero, en las que es frecuente que falle la válvula. La salida del suero al exterior no tiene riesgo para la salúd.

Cirugía del pezón invertido
Se realiza seccionando las células musculares que producen la inversión del pezón para posteriormente elevarlo y suturarlo en forma de bolsa de tabaco. Habitualmente esta reconstrucción no permite lactancia posterior.
Es importante la anamnesis para distinguir entre un pezón invertido, por anomalía del desarrollo, y un pezón retraído por una neoplasia.

Indicaciones de la mastectomía subcutánea seguida de prótesis

*Displasias severas: rebeldes al tratamiento y de difícil control.

*Lesiones premalignas difusas: como la epiteliosis e incluso el carcinoma lobulillar in situ, en el que debe valorarse la actuación bilateral (frecuencia de bilateralidad de la patología).
También existen otros casos, como la cancerofobia, angustia grave..., que hacen que sea preciso valorar los casos individualmente.

En pacientes que no tienen o no pueden dar lactancia o en las que existe una positividad genética debe valorarse la mastectomía profiláctica o reductora de riesgos.

Cuando se realiza una tumorectomía que afecta a cuadrantes inferiores podemos trazar patrones estéticos, similares a los de la reducción mamaria, con un aspecto más satisfactorio en cuanto a forma y tamaño.

Cuando realicemos una cuadrantectomía en la que preveamos una deformidad debemos plantearnos seriamente la mastectomía subcutánea como forma de tratamiento (en absoluto resulta más agresiva desde el punto de vista quirúrgico, el resultado estético es mejor y el periodo postoperatorio es similar).

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POSMASTECTOMÍA
Las mejores condiciones con las que se puede encontrar el cirujano plástico tras la mastectomía son: músculo pectoral preservado, cicatriz transversa, colgajos de piel gruesos y una cicatriz estrecha.
Indicaciones
Tumores resecados en su totalidad y controlados localmente. La presencia de adenopatías axilares no contraindica la reconstrucción.
Contraindicaciones
Presencia de carcinoma inflamatorio extenso y curación local no controlada. La radiación puede considerarse otra contraindicación relativa, por la dificultad para conseguir una adecuada separación y distensión de la piel, en estos casos recurriremos a colgajos cutáneos o músculo cutáneos.
Momento de la reconstrucción
En general, se recomienda esperar un mínimo de tres meses tras la mastectomía, y cuanto más es mejor (cicatriz más blanda, disección más fácil); además la paciente se hace consciente de su mutilación y apreciará mejor el resultado, nunca perfecto. La reconstrucción inmediata puede acarrear problemas de necrosis y/o acúmulo de líquido (frecuente si se realiza linfadenectomía) aunque si es posible, por el beneficio psicológico, debemos realizar una reconstrucción inmediata.

TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN
Dependen fundamentalmente del tipo de mastectomía y la necesidad de radioterapia postoperatoria.
Prótesis de silicona:
Si existe tejido cutáneo suficiente. Si la paciente tiene el músculo pectoral, algunos cirujanos prefieren la colocación por debajo del mismo (se libera su inserción inferior y los 2/3 inferiores de la inserción esternal). Si no existe, se coloca debajo de la piel. Procurar la máxima simetría posible: elección de tamaño relacionado con el tamaño de la otra mama y la capacidad de distensión de la piel.
Algunos cirujanos prefieren utilizar previamente expansores tisulares para conseguir un exceso de piel. En la actualidad contamos en nuestro arsenal con las prótesis expansoras tipo Becker 50; estas prótesis permiten un volumen variable a través de llenados diferidos semanales de un 50% de su volumen inicial consiguiendo un resultado muy satisfactorio y ahorrando una cirugía secundaria para intercambiar el expansor por prótesis.
Colgajos miocutáneos:
Se traslada músculo y piel con sus correspondientes vasos y se modela una nueva mama.-Músculo Dorsal ancho: pedículo con la arteria y nervio subescapular; se toma el homolateral a la mastectomía.

La funcionalidad del brazo se altera mínimamente pero precisa en muchas ocasiones la utilización de prótesis.-Músculo Recto anterior del abdomen (colgajo RAM): la vascularización procede de la epigástrica superior; generalmente se utiliza el contralateral a la mastectomía. Existe un riesgo no desdeñable de hernia abdominal por lo que es preciso reforzar la pared abdominal-Las técnicas modernas utilizan el transporte de tejidos, basados en las anastomosis microquirúrgicas, los colgajos de perforantes. Cualquier zona puede ser potencialmente donante de tejido. Como contrapartida debemos considerar que aumenta sensiblemente el tiempo quirúrgico a cambio de una mínima morbilidad de la zona donante.

Reconstrucción del complejo areola-pezón:
Se lleva a cabo tras la maduración cicatricial o al finalizar la expansión cutánea. Para la areola existen multiples zonas donantes, la mejor opción es el injerto de piel total tomado en la raíz inguinal.
Lás técnicas de tatuaje carecen de morbilidad y su resultado estético es muy satisfactorio.El pezón se puede reconstruir utilizando el contralateral o con plastias de elevación de la areola injertada.
Actitud con la mama contralateral:
Puede ser necesario modificar la mama sana para adecuarla a una mayor simetría con la reconstruida; el gesto quirúrgico dependerá de las necesidades.El cirujano debe evaluar el grado de ptosis actual y futura, no cae con la misma velocidad una mama con prótesis o sin ella. Debemos plantearnos a este respecto la posibilidad de realizar una mastectomía subcutánea contralateral.

ASPECTOS PRÁCTICOS A RECORDAR

*Estudio clínico y mamografía previas a cualquier cirugía plástica mamaria.

*Estudio anatomo-patológico de todo el tejido extirpado; biopsia peroperatoria si se observa alguna lesión sospechosa.

*No realizar correcciones volumétricas hasta los 18 años (completar el desarrollo corporal).

*Valoración adecuada del tamaño de la prótesis. Es extraordinariamente raro que una prótesis moderna se rompa. Si sospechamos rotura la prueba con mayor sensibilidad es la RMN.

*Toda cirugía estética debe ponerse en manos de especialistas experimentados.

La patología mamaria es un campo complejo, en el que intervienen muchas especialidades, tanto en su diagnóstico como en el tratamiento y seguimiento; pensamos que lo ideal es la decisión conjunta, por lo que se hace necesario la creación de un comité de patología mamaria. Las modernas Unidades de Patología mamaria deben contar con un ginecólogo, un radiólogo, un oncólogo, un cirujano plástico y un psicólogo. Es muy importante la elaboración de protocolos de actuación que conducirán a un mejor tratamiento y evitarán las tan temidas demandas judiciales. En el caso de cirugía plástica de la mama sólo debe operarse aquella mama con estudio previo adecuado por parte de dicho comité.

AGENESIA VAGINAL

Se debe sospechar ante una amenorrea primaria y la imposibilidad de presentar relaciones sexuales con penetración. Su etiología más frecuente es el Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (anomalía en el desarrollo de los conductos de Müller), pero también puede aparecer en el síndrome de feminización testicular, pseudohermafroditismo femenino, síndrome de Turner y en algunas malformaciones congénitas complejas. Siempre habrá que estudiar la presencia o no de útero y trompas.

El tratamiento consiste en la creación de una nueva vagina, por lo que se debe diferir hasta que la mujer se plantee una vida sexual activa.
Entre las técnicas para la reconstrucción vaginal, han sido descritas:

*dilatación intermitente (técnica de Frank) o continua de la cavidad

*vulvovaginoplastia

*colgajos pediculados subcutáneos, musculocutáneos y fasciocutáneos

*injerto intestinal pediculado o libre

*injerto de mucosa vesical, peritoneal y de amnios

*vaginoplastia con expansión tisular - técnica de McIndoe, más o menos modificada

Esta última es la técnica menos agresiva y con mejores resultados. Se realiza una disección roma en el espacio virtual recto-vesical. La zona cruenta se recubre con injerto laminar y se mantiene el espacio con un expansor (habitualmente de goma espuma fabricado por el propio cirujano). En 6 ó 7 días el injerto se ha vascularizado y procedemos a la retirada de este expansor. Se recomienda a la paciente la introducción de dilatadores de forma constante para evitar la oclusión. Si es posible debe practicar el coito al final del primer mes.

Otras anomalías genitales que pueden presentar un tratamiento quirúrgico plástico quedan reflejadas en la Tabla 2.

Tabla 2. Patología genital con posible intervención de la Cirugía Plástica

-Anomalías de la vulva y los labios

-Genitales ambiguos (virilización)

-Anomalías del clítoris

*Hipertrofia

*Agenesia o duplicación

-Epispadias

-Anomalías de la vagina

*Defectos de fusión

+Fusión vertical+Fusión longitudinal

*Hemivagina ciega

*Agenesia vaginal, parcial o total